2023年5月19日 更新

保険薬局・介護支援専門員の方々へ

在宅患者訪問薬剤管理指導料の指示依頼・変更届を準備しました。

患者さん、または患者さんのご家族が、在宅患者訪問薬剤管理指導を希望された場合、本サービスの内容および費用について説明し、同意を得たうえで当院まで下記の方法にて連絡をしてください。

1. 「在宅患者訪問薬剤管理指導実施伺い書」に必要事項を記載し、白紙の「在宅患者訪問薬剤管理指導／居宅療養管理指導依頼書・情報提供書」と返信用封筒（切手貼付・送付先明記）を添えて、医薬品情報課に郵送してください。
2. 急ぐ場合はFAX送信も可能ですが、後日原本を郵送してください。
3. 直接、医薬品情報課へ提出していただいても差し支えありません。

• 医師が対象患者を確認の後、「在宅患者訪問薬剤管理指導／居宅療養管理指導依頼書・情報提供書」を作成します。
• 書類が出来上がりましたら、依頼先の保険薬局へ返送いたします。
• 指導を実施後、「訪問薬剤管理指導・報告書」と「薬学的管理指導計画書」（各薬局で使用している書式でも可）を作成し、医薬品情報課に郵送またはFAXしてください。

書式ダウンロード

• ① 在宅患者訪問薬剤管理指導実施伺い書
• ② 在宅患者訪問薬剤管理指導／居宅療養管理指導依頼書
• ③ 薬学的管理指導計画書
• ④ 訪問薬剤管理指導・報告書

送付・お問い合わせ先

担当

上都賀総合病院　薬剤部　医薬品情報課

住所

栃木県鹿沼市下田町1－1033

FAX

0289ｰ64ｰ2467

電話番号

0289ｰ64ｰ2161（代表）

メールアドレス

yakuzai@kamituga-hp.or.jp